Consejo: ‘Necesitamos hacer más pruebas en atención primaria’ – Cancer Research UK

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Profesor Willie Hamilton

El profesor Willie Hamilton se especializa en diagnósticos de atención primaria en la Universidad de Exeter.

Comentarios y opiniones de la comunidad de expertos de Cancer Research UK. Las opiniones descritas en este artículo no representan necesariamente las opiniones de Cancer Research UK.

El problema original del cáncer fue que no hicimos las pruebas con la suficiente inteligencia. Cuando me convertí en médico de cabecera hace más de 30 años, no sabíamos lo suficientemente bien cuáles de los que cruzaban las puertas de nuestras consultas de médicos de cabecera podían albergar cáncer, por lo que el gran impulso fue ser mejores en la identificación de los diferentes niveles de riesgo de cáncer. con varios síntomas y resultados de pruebas para informar quién debe hacerse la prueba y quién no.

Parece que estamos aquí ahora: las pautas del Instituto Nacional de Salud y Excelencia en la Atención (NICE) en 2015 fueron la máxima ciudadela de las pruebas más inteligentes: la pauta anterior en 2005 simplemente no tenía suficiente evidencia detrás de las recomendaciones. El otro cambio de paradigma en 2015 fue la decisión de especificar un riesgo de cáncer explícito que justificaba pruebas urgentes, y al ser ambicioso mantenerlo tan bajo como el 3%. Incluso más liberal fue el fomento de la investigación de médicos de cabecera con riesgos inferiores al 3%.

Pero si nos adherimos a la regla del 3% descrita en la directriz NICE: que deriva con urgencia o realiza pruebas solo si los síntomas de alguien equivalen a un riesgo de cáncer del 3% o más, habrá algunas personas que nunca se harán las pruebas y lo harán terminan presentándolo como una emergencia. Solo podemos capturar a esas personas si estamos dispuestos a probar más. Solo podemos hacer más pruebas si lo hacemos económico y amigable para el paciente. Ambos factores indican que se coloca más cerca del paciente, en la práctica general o en la calle comercial.

Esto no funcionará para todas las presentaciones que me apresuro a agregar: los médicos de cabecera aún tendrán que derivar a los pacientes al hospital para algunas pruebas. No tenemos la tecnología en atención primaria para realizar las pruebas a una mujer con un bulto en el seno, por lo que debemos involucrar a los expertos. Pero hay muchos otros cánceres a los que puede acudir para obtener más pruebas fuera del hospital. Cosas como radiografías de tórax, recuentos sanguíneos, recuentos de plaquetas, así como pruebas más avanzadas como CA125 o ultrasonido para buscar un posible cáncer de ovario y posiblemente análisis de sangre que recogen ADN libre de células en el futuro.

Los médicos evolucionan

Es un ganar-ganar. Desde la perspectiva del paciente, cuanto más cerca de casa pueda realizar las pruebas, más fácil, más familiar y, con suerte, más divertido será. También es probable que sea más barato y puede obtener sus resultados más rápido, ya que al menos tiene el número de teléfono de su médico de atención primaria.

La pregunta es: ¿estamos difuminando la línea al trasladar más pruebas a entornos de atención primaria o comunitarios, como los centros de diagnóstico comunitarios que se han recomendado recientemente en la discusión del profesor Sir Mike Richards sobre los servicios de diagnóstico? Algunos médicos dicen que sí, algunos especialistas dicen que sí. Nunca será una decisión unánime: hay 40.000 médicos de cabecera en el Reino Unido y me imagino unas 40.000 opiniones diferentes sobre la mejor manera de brindar atención.

Pero diría que la línea se ha desvanecido durante años. Traspasar los límites de la atención primaria es parte de su historia. La verdad es que la atención primaria está evolucionando, las prácticas de los médicos de cabecera están evolucionando. Con el tiempo, las prácticas que eran inimaginables se convierten en la norma.

Realice inmunoquímica fecal (FIT). Solo se usó como parte de la detección intestinal, pero hace unos años NICE lo incorporó para evaluar a las personas con síntomas de bajo riesgo por debajo del umbral de referencia para una colonoscopia por presunto cáncer de colon, pero donde era posible, se necesitaban investigaciones. Al principio no fue una decisión popular; existía un gran temor dentro de la comunidad quirúrgica de que el uso de FIT en personas con tales síntomas condujera a una afluencia de pacientes sin enfermedad, abrumando los servicios de endoscopia.

Pero los agoreros pasaron por alto dos puntos que resultaron ser ciertos. La primera fue que si alguien tenía un FIT positivo, ya no tenía un riesgo bajo, sino un riesgo alto: el 11% de las personas que dieron positivo fueron diagnosticadas con cáncer de colon. El otro punto fue que bajaron su umbral de prueba de todos modos: a los pacientes de “bajo riesgo” se les ofreció colonoscopias. Bastante justo, porque no había otra prueba. Por lo tanto, la introducción de FIT como una forma de detección en la atención primaria redujo la presión sobre los servicios de endoscopia.

La guinda del pastel

Hay muchas razones por las que realizar más pruebas es inteligente. En primer lugar, los pacientes lo quieren: si el cáncer es una posibilidad aislada, la gente quiere saberlo. La otra cosa es que la práctica general no es solo pintar por números. No me gusta mucho la frase “intuición”, aunque la intuición es un poco mejor. Es experiencia: llamémoslo la guinda del pastel, la experiencia que ayuda a un médico a ver algo fuera de lo común, la clásica ‘aguja en un pajar’. Al darles a los médicos de cabecera más flexibilidad sobre cómo realizar las pruebas, pueden guiar a los pacientes más fácilmente a través del complejo sistema de salud que tenemos.

Pero, ¿puede hacer frente el NHS? Sabemos que el NHS está sobrecargado, y el cáncer es un área en la que los especialistas viven con limitaciones en cuanto a la cantidad de personal y equipos disponibles. Pero como hemos visto varias veces, trasladar las pruebas a un entorno comunitario, ya sea en las prácticas de atención primaria o en los futuros centros de diagnóstico de la comunidad, puede aliviar la presión al ayudar a identificar a las personas que necesitan más pruebas o tratamiento.

Y cuando se trata de médicos de cabecera, creo que podemos manejarlo. No estoy diciendo que debamos probar a todos los que entran, somos expertos en controlar el riesgo. Estoy hablando de uno o dos pacientes a la semana que justifican un enfoque más liberal de las pruebas, se hace una prueba y si es positiva, se los deriva. Eso no es ciencia espacial.

Por supuesto, si hacemos más pruebas, podemos encontrar más cosas que no sean cáncer, lo que podría contribuir a más ansiedad y más demanda del servicio de salud. Pero si queremos cambiar los resultados del cáncer como dice el gobierno del Reino Unido, debemos ser proactivos y buscar el cáncer, no esperar a que nos llegue. Para entonces pudiera ser muy tarde.

Y ahora puede ser el momento perfecto. Antes de COVID-19, la práctica de médicos de cabecera luchaba por brindar la atención de la más alta calidad que queremos brindar. Mis colegas se están hundiendo en un montón de papeleo, pero también en sus propios éxitos: mantenemos a las personas en el Reino Unido con vida por más tiempo, lo que significa que hay más personas que ver y más condiciones que tratar y controlar.

Es extraño decirlo, pero COVID-19 puede haber salvado la práctica de GP. Nos obligó a rediseñar y hacer un balance. El cambio masivo al asesoramiento a distancia nos ha demostrado que existen formas aceptables de abordar las preocupaciones de los pacientes. Hay mucho debate sobre cómo operaremos en el futuro, pero creo que es seguro decir que nunca cambiaremos al 100%.

Como siempre, estamos evolucionando, y un cambio hacia más pruebas para mejorar aún más los resultados para los pacientes debería ser parte de eso.

Sobre el Autor

El profesor Willie Hamilton se especializa en diagnósticos de atención primaria en la Universidad de Exeter, con especial experiencia en cáncer. Fue el líder clínico de la principal guía NICE ‘Remisión por sospecha de cáncer’ NG12, publicada en 2015, que contribuyó al objetivo de reducir en 10.000 el número de muertes por cáncer prevenibles en el Reino Unido. Hamilton y su equipo también han desarrollado herramientas de evaluación de riesgos para todos los cánceres graves en adultos que brindan al médico de atención primaria y al paciente una estimación precisa del riesgo de cáncer cuando un paciente informa síntomas a su médico de atención primaria.

Hamilton es un médico de tercera generación de Belfast.

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