Revisión anual: EPOC | MedPage hoy

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En 2020 se aprobaron nuevas terapias y dispositivos para la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), y los investigadores continuaron explorando si la definición de enfermedad iba más allá de la espirometría.

Pero 2020 ha estado dominado por la lucha por cuidar a los pacientes con EPOC altamente vulnerables durante la pandemia de COVID-19.

Paradoja COVID

La prestación de componentes de rutina de la atención de la EPOC, como las pruebas de función pulmonar y la rehabilitación pulmonar, prácticamente se detuvo en la primavera cuando se cerraron los consultorios médicos. Conectar a los pacientes con estos servicios siguió siendo un desafío durante todo el año, incluso después de la reapertura de esas oficinas.

“Casi todos mis pacientes con EPOC se han negado a venir a la oficina. Los veo de forma remota cuando los veo”, dice David Mannino III, MD, de University of Kentucky HealthCare en Lexington.

El especialista en cuidados intensivos y pulmonares MeiLan Han, MD, de Michigan Medicine en Ann Arbor, dijo que si bien la telemedicina ha llenado algunos de los vacíos, la gran mayoría de los pacientes carecen de acceso remoto a los servicios clave de la EPOC.

“Estoy luchando por encontrar rehabilitación pulmonar remota para mis pacientes. Ha sido un gran problema”, dijo. MedPage hoy.

Pero a pesar de estos desafíos, una nueva investigación sugiere que los pacientes con EPOC pueden estar mejor de lo esperado durante la pandemia.

Un análisis combinado de estudios de la prevalencia de COVID-19 en pacientes con enfermedades crónicas encontró que los pacientes con EPOC estaban subrepresentados entre los pacientes con COVID-19.

El análisis de 22 estudios observacionales en los que participaron más de 11.000 pacientes hospitalizados con COVID-19 encontró que la prevalencia de hipertensión y diabetes (42% y 23%, respectivamente) era mucho mayor que la EPOC, que solo en el 5% de los pacientes.

La EPOC se asoció con una mayor mortalidad por COVID-19 en el estudio presentado en la reunión virtual CHEST 2020.

“Si bien se esperaría que los pacientes con enfermedad pulmonar previa tuvieran una mayor mortalidad con COVID-19, es curioso ver que la prevalencia de EPOC fue menor que en la población general y puede reflejar que los pacientes con EPOC han tomado mayores medidas. para evitar la exposición al coronavirus ”, según Vikramaditya Venkata y Gerard Kiernan, MD, del Hospital Dartmouth-Hitchcock en Keene, New Hampshire.

“Vemos menos pacientes hospitalizados por exacerbaciones de la EPOC y, sorprendentemente, los pacientes con EPOC también parecen estar infrarrepresentados entre los que mueren de COVID-19”, dijo Han. MedPage hoy. “Ciertamente, esto no se debe a que estos pacientes sean menos susceptibles. Probablemente sea porque son muy, muy cuidadosos. No van a ninguna parte ahora. No ven a sus nietos tan a menudo o generalmente no socializan”. “

También se ha sugerido que un tratamiento comúnmente utilizado por pacientes con asma y EPOC puede ayudar a protegerlos de desarrollar COVID-19 grave cuando se infectan con SARS-CoV-2, dijo Mannino, quien también es cofundador y director médico. es. para la COPD Foundation.

Los corticosteroides inhalados se usan de forma rutinaria en el tratamiento de la enfermedad respiratoria crónica, y los corticosteroides sistémicos se han usado para suprimir la condición hiperinflamatoria conocida como tormenta de citocinas en pacientes con COVID-19.

“Existe un debate sobre si los esteroides inhalados protegen a los pacientes con EPOC”, dijo Mannino. “Quizás, pero sospecho que tiene más que ver con el hecho de que los pacientes con EPOC son extremadamente cuidadosos y están haciendo lo que deben hacer para evitar contraer COVID-19”.

La FDA aprueba otro Triple Tx; Rechaza la afirmación de mortalidad

Los nuevos tratamientos disponibles para los pacientes con EPOC en 2020 incluyen una segunda terapia triple de dosis fija, aprobada por la FDA en julio.

La Aerosfera Breztri de AstraZeneca (budesonida / glicopirrolato / fumarato de formoterol) se aprobó en base a los hallazgos del ensayo clínico de fase III ETHOS, que mostró una reducción de las exacerbaciones de la EPOC en pacientes sintomáticos que habían tenido exacerbaciones en el último año.

Trelegy Ellipta (furoato de fluticasona, umeclidinio, vilanterol) de GlaxoSmithKline (GSK) se convirtió en la primera terapia triple de dosis fija disponible para su uso por pacientes con EPOC en los EE. UU., Con la aprobación de la FDA en el otoño de 2017.

Aunque el aumento de la supervivencia no fue un criterio de valoración principal en los estudios clínicos con ambos fármacos, un análisis post hoc de los datos del estudio IMPACT mostró signos de reducción de la mortalidad por todas las causas en pacientes tratados con Trelegy Ellipta frente a la terapia dual con furoato de fluticasona / vilanterol 0,72 por muerte, IC del 95% 0,53-0,99, pag.= 0.042 vs HR 8.89, 95% CI 0.67-1.16, pag.= 0,387).

Con base en estos hallazgos, GSK solicitó a la FDA que incluyera una declaración de reducción del riesgo de mortalidad por todas las causas en la etiqueta de EPOC de dosis fija y triple terapia, pero un comité asesor de la agencia votó en agosto 14-1 en contra de la medida citando la falta de evidencia para apoyar la acusación.

En enero, la FDA aprobó una nueva terapia en tándem espiratoria pulmonar desarrollada por Monaghan Medical Corporation, que combina dispositivos de presión espiratoria positiva y presión positiva en las vías respiratorias en un solo dispositivo portátil de limpieza de las vías respiratorias.

También se aprobó el espirómetro doméstico portátil Air Next de NuvoAir, que se conecta a dispositivos iOS y Android a través de Bluetooth.

En junio, la FDA otorgó el estatus de terapia innovadora a un nuevo sistema de denervación pulmonar desarrollado por Nuvaira. El tratamiento broncoscópico tiene como objetivo interrumpir la entrada del nervio pulmonar a los pulmones con el objetivo de reducir la hiperactividad neuronal asociada con la hiperreactividad de las vías respiratorias.

El procedimiento no quirúrgico implica la interrupción mecánica de los nervios vagos del pulmón utilizando un catéter especializado que se coloca a través de un broncoscopio en los bronquios distales del vástago principal. Después de la confirmación del posicionamiento, el catéter se gira repetidamente para lograr la ablación a lo largo de la pared exterior de las vías respiratorias principales.

En el ensayo clínico AIRFLOW, los pacientes con EPOC sintomática tratados con denervación pulmonar dirigida en combinación con una farmacoterapia óptima tuvieron menos eventos adversos respiratorios definidos en el estudio, incluidas las hospitalizaciones por exacerbación de la EPOC.

Repensar la definición de EPOC

El énfasis en la identificación de subtipos de EPOC tiene el potencial de transformar el diagnóstico y el tratamiento de la enfermedad, dijo Mannino.

“Se ha hablado mucho durante el año pasado sobre nuevos enfoques sobre cómo definimos la EPOC”, dijo Mannino. “La medición de la función pulmonar ha funcionado bien para muchos, pero también vemos con regularidad pacientes que no necesariamente cumplen con esa estricta definición espirométrica. Tienen muchos síntomas, pero ningún trastorno espirométrico”.

El estudio COPDGene es el estudio más grande jamás realizado para investigar los factores genéticos asociados con la susceptibilidad a la EPOC, con el objetivo de caracterizar mejor los subtipos específicos de EPOC.

Los investigadores han inscrito a más de 10,000 pacientes con EPOC de 21 ubicaciones en los EE. UU.

Una década de análisis de imágenes de tórax, espirometría y datos moleculares de la cohorte COPDGene utilizando el aprendizaje automático fue un paso adelante para caracterizar los subtipos de EPOC.

Uno de los principales hallazgos:

  • El análisis sugirió que la mayoría de las manifestaciones de la EPOC “ocurren a lo largo de un continuo, lo que explica por qué los aspectos continuos de la EPOC o los ejes de la enfermedad pueden ser más precisos y reproducibles que los subtipos identificados mediante métodos de agrupación”, escribieron los investigadores.
  • Los fenotipos de EPOC identificados o priorizados por métodos de aprendizaje automático han dado lugar a nuevos descubrimientos biológicos, incluidas nuevas variantes de riesgo genético para enfisema y subtipos inflamatorios sistémicos de EPOC.
  • La subtipificación de la EPOC basada en la trayectoria “captura las diferencias en la evolución longitudinal de la EPOC, abordando una limitación importante de los análisis de agrupación interrumpidos por la gravedad de la enfermedad”.

“ La caracterización longitudinal continua de los sujetos en COPDGene proporcionará información útil sobre la relación entre los parámetros de imágenes pulmonares, los marcadores moleculares y la progresión de la EPOC, lo que permitirá la identificación de subtipos basados ​​en los procesos patológicos subyacentes y diferentes patrones de progresión de la enfermedad, con el potencial de mejorar relevancia clínica y reproducibilidad de los subtipos de EPOC ”, escribieron el investigador de COPDGene, Peter Castaldi, MD, del Brigham and Women’s Hospital en Boston, y sus colegas.

Última actualización 4 de diciembre de 2020



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