NHLBI actualiza las pautas para el tratamiento del asma

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Las nuevas pautas del Programa Nacional de Educación y Prevención del Asma (NAEPP) del Instituto Nacional del Corazón, los Pulmones y la Sangre (NHLBI), la primera actualización de la agencia desde 2007, consideran nuevas opciones de manejo, incluido el mantenimiento único y la terapia de emergencia (SMART) y antagonistas muscarínicos de acción prolongada (LAMA).

Como ha sido una práctica estándar durante mucho tiempo, la base de la terapia con medicamentos sigue siendo un enfoque paso a paso, utilizando corticosteroides inhalados según sea necesario.

Para pacientes de 12 años de edad o mayores con asma leve persistente, se deben usar corticosteroides inhalados de acción corta y broncodilatadores según sea necesario, en lugar de a diario, y se debe usar un ciclo corto de corticosteroides inhalados junto con beta agonistas inhalados de acción corta (SABA) según sea necesario medicamentos para niños menores de 4 años con sibilancias recurrentes causadas por infecciones respiratorias, según Michelle Cloutier, MD, de UConn Health en Farmington, Connecticut, y sus colegas.

SMART, incluidos los corticosteroides y el formoterol, debe usarse a diario y según sea necesario para las personas con asma moderada a persistente de 4 años o más, de acuerdo con la guía revisada publicada en el Revista de alergia e inmunología clínica y JAMA.

Los pacientes que no pueden usar agonistas beta de acción prolongada (LABA), o cuyo asma no se controla con corticosteroides y LABA, también deben recibir terapia LAMA adicional según las pautas.

Junto con las recomendaciones sobre intervenciones para el asma alérgica, termoplásticos bronquiales y pruebas de óxido nítrico exhalado fraccionado (FeNO), estas pautas son la primera actualización de las recomendaciones de la NAEPP desde 2007.

“Desde entonces, hemos logrado un progreso realmente significativo en la comprensión de cómo tratar el asma tanto en niños como en adultos”, dijo Cloutier durante una conferencia de prensa telefónica. “Las nuevas directrices reflejan algunos de estos nuevos enfoques”.

Estas pautas sirven como una “actualización bienvenida”, dijo Stephanie Lovinsky-Desir, MD, MS, del Centro Médico Irving de la Universidad de Columbia en la ciudad de Nueva York y JAMA el editor asociado George T. O’Connor, MD, MS, del Boston Medical Center, en un editorial adjunto en JAMA.

Sin embargo, una consideración práctica con respecto a las nuevas pautas para los corticosteroides inhalados según sea necesario y SMART es que muchos pagadores estadounidenses solo cubren un inhalador por mes, anotaron Lovinsky-Desir y O’Connor.

“Esta limitación debe levantarse, sin ningún requisito de aprobación previa individual, para implementar ampliamente estos enfoques de tratamiento recomendados”, escribieron.

Las nuevas pautas también recomiendan FeNO como complemento del diagnóstico y tratamiento del asma, pero no se recomienda su uso solo como un medio para controlar la gravedad de la enfermedad.

Sin embargo, no hay datos sobre los umbrales de FeNO para guiar los ajustes en la terapia, indicaron Lovinsky-Desir y O’Connor. Además, los resultados pueden ser falsamente altos o bajos dependiendo de si los pacientes han ingerido recientemente ciertos alimentos o tienen afecciones como la obesidad. También requiere equipos especializados y visitas más largas, lo que dificulta su implementación en atención primaria.

“[D]“Dar más manejo del asma a los especialistas podría tener consecuencias no deseadas de las crecientes desigualdades en salud, especialmente en comunidades donde las poblaciones marginadas tienen menos acceso a la atención de subespecialidades”, escribieron Lovinsky-Desir y O’Connor.

Las pautas no recomiendan el termoplástico bronquial, un procedimiento ambulatorio que causa atrofia muscular debido a la constricción de las vías respiratorias en los asmáticos, excepto en circunstancias especiales como un examen clínico.

Aún se recomienda la evaluación de la exposición a alérgenos para cualquier persona con asma. Los pacientes con asma que no tienen alergias o síntomas cuando se exponen a alérgenos no deben recibir intervenciones domiciliarias de rutina de acuerdo con las pautas.

Para aquellos que tienen alergias o síntomas de exposición, las pautas recomiendan un enfoque múltiple en lugar de una sola intervención, aunque los beneficios de muchos enfoques aún son pequeños, dijo Cloutier.

Se recomienda a los pacientes con hipersensibilidad o síntomas relacionados con la exposición a los ácaros del polvo que compren fundas impermeables para almohadas y colchones como parte de un enfoque de múltiples componentes, y se recomienda que las personas con alergias a las plagas reciban el control de plagas solo o junto con otras intervenciones. directrices.

Debido a la naturaleza individualizada de estas recomendaciones y la cantidad de visitas necesarias para desarrollar un plan de alivio de la alergia, esta parte de las pautas también “apunta a favor de la atención especial”, escribieron Lovinsky-Desir y O’Connor.

“Es probable que existan ciertas excepciones, como encontrar un nuevo hogar para una mascota a la que un paciente sea alérgico, aunque el panel de expertos no comentó escenarios como este”, agregó.

Por último, se recomienda que los pacientes de 5 años o más con asma alérgica leve a moderada reciban vacunas antialérgicas junto con el tratamiento farmacológico estándar, pero la inmunoterapia oral no se recomienda en las pautas actualizadas.

Este conjunto de recomendaciones no aborda el uso de biológicos basados ​​en anticuerpos monoclonales para tratar el asma grave o las estrategias de tratamiento del asma fenotípica, probablemente en parte porque no incluyó evidencia publicada después de octubre de 2018, escribió Lovinsky-Desir. y O’Connor. .

“Los fenotipos de asma no alérgicos reciben poca atención, probablemente debido a estudios clínicos limitados que abordan estrategias de manejo específicas para fenotipos de asma no eosinofílicos. [like] inducido por el ejercicio [or] neutrófilos [asthma], “Ellos escribieron.

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    Elizabeth Hlavinka cubre noticias clínicas, características y artículos de investigación para MedPage Today. También produce episodios para el podcast Anamnesis. Seguir

Divulgaciones

Cloutier informó tener un familiar empleado por Regeneron.

Los coautores informaron haber recibido la medicación del estudio de MitoQ; acciones de Johnson & Johnson, Eli Lily, Novo Nordisk, Pfizer, Amgen, Gilead y Novartis; obtener ayuda de un escritor médico de Boehringer Ingelheim para un artículo publicado en 2019; y recibió fondos del Instituto Nacional del Corazón, los Pulmones y la Sangre (NHLBI), el Instituto de Investigación de Resultados Centrados en el Paciente, Regeneron, Sergey Brin Family Foundation, Inogen / ResMed, el Critical Path Institute, Sanofi, los Institutos Nacionales de Salud (NIH) )), Childhood Origins of Asthma (COAST), AsthmaNet, Louisiana State University, Elsevier, UpToDate, la Sociedad Japonesa de Alergia, la Asociación de Alergia, Asma e Inmunología Clínica de Asia Pacífico y la Asociación de Alergia Pediátrica, Respirología de Asia Pacífico, e Inmunología, Asesor Científico, Red de Educación e Investigación sobre Alergias a los Alimentos, Sciolta Inc., Merck, ALK y Teva.

Las pautas para 2020 fueron financiadas por el NHLBI de los NIH.





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